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神戸三田マイルーム店 
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このたびは、本問い合わせフォームをご利用賜り、誠に有り難うございます。

営業時間帯にご連絡が困難な方や、お電話が繋がりにくい時などにご利用ください。
後ほど当方から電話もしくはメールでご連絡いたします。

それぞれの利用者様のご意向・状況により、お伝えする内容が異なる場合があります。
なるべく、お電話で直接コミュニケーションをはかりたいと存じますので、何卒ご理解・ご協力をお願いします。

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ご氏名必ず入力

姓名の間は、空白で区切ってください。[例]関学 太郎

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学生氏名必ず入力

姓名の間は、空白で区切ってください。[例]山田 太郎


フリガナ(学生氏名)必ず入力

姓名の間は、空白で区切ってください。[例]ヤマダ タロウ


現住所必ず入力
 

半角数字7桁を入力してください。
[例]6620891

都道府県名を選択してください。[例]兵庫県

市区町村番地を入力してください。
[例]兵庫県西宮市上ケ原一番町1番155号

マンション・建物名を入力してください。
[例]●●マンション101号


生年月日(西暦)必ず入力


性別必ず選択

入学年度(予定)必ず入力

学生携帯電話番号必ず入力

[例]000-0000-0000


学生E-mail必ず入力

[例]●●●@kgcoop.jp


入試必ず選択

学部所属必ず選択

学部

[例]国際学部

学科

[例]国際学科


学年必ず選択

supervisor_account 保護者の方の情報

保護者の方の情報を入力してください。

保護者氏名必ず入力

姓名の間は、空白で区切ってください。[例]山田 一郎


フリガナ(保護者氏名)必ず入力

姓名の間は、空白で区切ってください。[例]ヤマダ イチロウ


自宅住所必ず入力
 

半角数字7桁を入力してください。
[例]6691330

都道府県名を選択してください。[例]兵庫県

市区町村番地を入力してください。
[例]兵庫県三田市学園上ケ原1番

マンション・建物名を入力してください。
[例]●●マンション101号


自宅電話番号必ず入力

[例]000-0000-0000


携帯電話

[例]000-0000-0000


保護者E-mail必ず入力

[例]●●●@kgcoop.jp

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